Skrócona szyjka macicy [Przyczyny, Objawy, Pessar]

• Skrócona szyjka macicy to jeden z najczęstszych problemów wpływających na przebieg ciąży.
• W prawidłowych warunkach szyjka macicy w ciąży powinna pozostać długa i zamknięta aż do końca trzeciego trymestru. Zdarza się jednak, że zwiększony nacisk rosnącego płodu powoduje jej szybsze skracanie się i rozwieranie.
• Skracająca się szyjka macicy znacznie zwiększa ryzyko poronienia i porodu przedwczesnego, dlatego konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia.
• W zależności od stopnia skrócenia szyjki macicy i indywidualnej oceny lekarza, może on zalecić pacjentce oszczędny tryb życia lub skierować ją na założenie pessara lub szwu okrężnego.
• Pessar, niewielki silikonowy krążek, to metoda zdecydowanie mniej inwazyjna, która odciąża szyjkę macicy i w ten sposób zapobiega jej skracaniu. Może być założony w gabinecie lekarskim bez znieczulenia.
• Szew okrężny zamyka ujście szyjki macicy i hamuje jej dalsze rozwieranie się. Jest to jednak metoda inwazyjna, wymagająca znieczulenia ogólnego lub zewnątrzoponowego.

Skrócona szyjka macicy w ciąży

Macica swoim kształtem przypomina odwróconą do góry nogami gruszkę. Szyjka macicy stanowi dolną część tego narządu, o kształcie rurki, która powoli przechodzi w pochwę. Prawidłowa długość szyjki macicy wynosi około 3-4 centymetry, choć u niektórych kobiet obserwowana jest krótka szyjka macicy, o długości mniej więcej 2,5 centymetra.

Szyjka macicy charakteryzuje się walcowatym kształtem i dwoma ujściami: wewnętrznym do jamy macicy i zewnętrznym skierowanym w kierunku pochwy. W warunkach fizjologicznych szyjka jest nieznacznie rozwarta po to, aby plemniki mogły dotrzeć do komórki jajowej. Jej kształt niewiele się zmienia w trakcie trwania cyklu miesiączkowego.

W momencie kiedy dochodzi do zapłodnienia ujście szyjki macicy zamyka się gęstym czopem śluzowym, który stanowi barierę ochronną dla różnego rodzaju drobnoustrojów. Szyjka staje się wtedy wydłużona i twarda i w takim stanie powinna pozostać praktycznie aż do momentu porodu. Skracanie szyjki macicy w ciąży, w połączeniu z jej zmiękczaniem i stopniowym rozszerzaniem się to jeden z pierwszych objawów zbliżającego się porodu. Zbyt wcześnie skracająca się szyjka macicy, co czasem następuje już pod koniec drugiego lub na początku trzeciego trymestru, stanowi bezpośrednie zagrożenie ciąży i wymaga interwencji lekarskiej.

Przyczyny skracania się szyjki macicy

Macica to jeden wielki mięsień gładki, natomiast sama szyjka zbudowana jest w dużym stopniu z mało elastycznej tkanki łącznej. Gdy płód zaczyna intensywnie rosnąć (czyli od drugiego trymestru) szyjka macicy staje się dużo bardziej obciążona. To właśnie ten wzmożony nacisk, w połączeniu z jej niewydolnością prowadzi do porodu przedwczesnego lub poronienia.

Na skracanie się szyjki macicy najbardziej narażone są kobiety, u których nastąpił już wcześniejszy poród lub przeżyły poronienia. Właśnie dlatego na pierwszej wizycie ginekologicznej należy poinformować lekarza o przebiegu poprzednich ciąż. Dzięki temu będzie on mógł wdrożyć odpowiednią profilaktykę, polegającą przede wszystkim na regularnych dopochwowych badaniach USG, dzięki którym możliwy jest precyzyjny pomiar długości szyjki macicy i jej ewentualnego rozwarcia.

Jeżeli chodzi o skracanie szyjki macicy, przyczyny nie zawsze są możliwe do ustalenia. Często bowiem niewydolność szyjki macicy pojawia się pomimo tego, że kobieta dba o siebie i dziecko. U podłoża problemów ze zbyt krótką szyjką macicy w ciąży mogą leżeć czynniki wrodzone, hormonalne a także różnego rodzaju urazy. Wśród przyczyn skracania się szyjki macicy wymienia się między innymi:

• dużą wagę dziecka,
• zaburzenia hormonalne,
• uszkodzenie mechaniczne szyjki macicy podczas wcześniejszych zabiegów (np. rozszerzanie szyjki, łyżeczkowanie, wymuszone poronienie),
• intensywny tryb życia ciężarnej,
• nieprawidłową produkcję kolagenu i elastyny, przez co szyjka jest słaba i mało elastyczna,
• wrodzone wady szyjki macicy,
• konizację części pochwowej szyjki.

Szacuje się, że około 2% ciąż jest powikłanych niewydolnością szyjki macicy.

Skracanie szyjki macicy – objawy

Jak rozpoznać skróconą szyjkę macicy? W większości przypadków nie daje ona żadnych objawów. W związku z tym często dopiero w trakcie badania ginekologicznego stwierdzane jest skracanie szyjki macicy. Objawy, które mogą mu czasami towarzyszyć to przede wszystkim:

• bóle w dolnej części kręgosłupa,
• uczucie rozpierania w dole brzucha,
• bolesne skurcze brzucha,
• zwiększona ilość upławów,
• krwawienie lub brunatne plamienie,
• bóle przypominające bóle menstruacyjne,
• spinanie się brzucha.

W przypadku zauważenia u siebie któregokolwiek ze wspomnianych objawów należy niezwłocznie skontaktować się z lekarzem. W większości przypadków ginekolog regularnie kontroluje stan szyjki w trakcie oburęcznego badania na fotelu ginekologicznym. Dopiero gdy jest ku temu wskazanie wykonuje przezpochwowe badanie USG, pozwalające na dokładniejszą ocenę jej stanu. Rozpoznanie niewydolności szyjki macicy nie należy jednak do najłatwiejszych zadań, przede wszystkim z uwagi na fakt, iż w II trymestrze często dochodzi o niewielkiego fizjologicznego rozwarcia. Istotne jest również, by ocena długości szyjki była dokonywana za każdym razem przez tego samego ginekologa. Znacznie podnosi to bowiem wiarygodność wykonywanych pomiarów.

Pessar czy szew – co wybrać? Metody leczenia skróconej szyjki macicy

Współcześnie na szczęście znane są metody leczenia niewydolności szyjki macicy. W zależności od stopnia skrócenia mogą one obejmować:

• Leczenie zachowawcze
• Leczenie farmakologiczne
• Leczenie operacyjne

Jeżeli szyjka macicy w ciąży jest tylko nieznacznie skrócona, lekarz zazwyczaj zaleca pacjentce:

• oszczędzanie się,
• odpoczywanie jak najwięcej w pozycji leżącej (aby zmniejszyć ucisk płodu na szyjkę),
• unikanie dźwigania i stresu,
• zrezygnowanie z aktywności fizycznej.

W większości przypadków konieczne jest również zrezygnowanie ze współżycia, które nasila czynności skurczowe. Skrócona szyjka jest oczywiście podstawą do uzyskania zwolnienia lekarskiego i pozostawania w domu. Dodatkowo zazwyczaj ginekolog wprowadza od razu środki farmakologiczne, obejmujące suplementację magnezem, leki rozkurczowe oraz niewielkie dawki progesteronu.

Jeśli pomimo wdrożenia niezbędnych środków profilaktycznych szyjka macicy skraca się nadal, konieczne jest podjęcie bardziej drastycznych kroków. W zależności od preferencji i doświadczeń lekarza, a także obrazu klinicznego niewydolności, może on zdecydować o założeniu pacjentce pessara lub szwu okrężnego na szyjkę. Na czym polega każda z tych metod?

Pessar

Pessar to niewielki, okrągły pierścień wykonany z silikonu medycznego, który założony na szyjkę macicy odciążą ją i zapobiega jej skracaniu. Zazwyczaj zakładany jest między 20-28 tygodniem ciąży i ściągany, kiedy ciąża zostaje uznana za donoszoną, czyli w 38 tygodniu. W większości przypadków zabieg nie wymaga wizyty w szpitalu. Lekarz może bowiem założyć pessar w swoim gabinecie podczas badania ginekologicznego. Choć moment zakładania krążka na szyjkę nie należy do najprzyjemniejszych, nie wymaga on żadnych środków znieczulających.

Należy pamiętać o tym, że nawet mając założony pessar trzeba zachować ostrożność i jak najwięcej odpoczywać. Warto również dbać o prawidłową higienę intymną, ponieważ pessar jako ciało obce w pochwie zwiększa ryzyko występowania infekcji intymnych. Niektórzy lekarze z tego powodu zalecają profilaktyczne stosowanie globulek dopochwowych. Czasem zdarza się, że założony pessar wypada. Może to być spowodowane jego obsunięciem się lub wadą w budowie macicy. Pacjentka powinna umyć go pod ciepłą wodą (bez środków chemicznych) i zabezpieczyć, a następnie skontaktować się z lekarzem prowadzącym ciążę.

Szew okrężny

Szew okrężny, inaczej nazywany szwem McDonaldsa to bardziej inwazyjna metoda, wymagająca znieczulenia zewnątrzoponowego lub ogólnego, która może być wdrożona już na początku drugiego trymestru, czyli około 12-14 tygodnia ciąży. Szew zakładany jest dookoła szyjki, zamykając tym samym jej ujście zewnętrzne i hamując dalsze rozwieranie się. Zdejmowany jest pod koniec ciąży, a niejednokrotnie dopiero w momencie rozpoczęcia akcji porodowej.

Bez względu na to, którą z metod wybierze lekarz prowadzący, konieczne jest wykonanie posiewu z pochwy i oceny stopnia jej czystości, a w przypadku szwu także badania CRP. Ewentualna infekcja intymna stanowi bowiem poważne przeciwwskazanie zarówno do założenia pessara położniczego jak i szwu okrężnego.

Zobacz też: Dystocja szyjkowa: przyczyny, leczenie i powikłania

Skrócona szyjka w różnych okresach ciąży

Jak już zostało wcześniej wspomniane, w prawidłowym przebiegu ciąży szyjka macicy skraca się dopiero pod koniec trzeciego trymestru, przygotowując się tym samym do zbliżającego się wielkimi krokami porodu. Jeżeli u kobiety w wywiadzie lekarskim nie stwierdzono zwiększonego ryzyka niewydolności szyjki macicy, badanie kontrolne przeprowadza się po raz pierwszy około 16-22 tygodnia ciąży.

Przyjmuje się, że prawidłowa szyjka macicy powinna być twarda i zamknięta, o długości około 3 centymetrów, jednak nie mniejszej niż 2,5 cm, aż do momentu kiedy ciąża zostanie uznana za donoszoną. Skrócona szyjka macicy w 24 tygodniu ciąży, podobnie jak i w tygodniach późniejszych stanowi podstawę do wdrożenia odpowiedniego postępowania prewencyjnego, zwłaszcza jeżeli towarzyszą jej skurcze, uczucie ucisku czy plamienia. Należy pamiętać jednak o tym, że w trzecim trymestrze może następować powolne skracanie się szyjki przed porodem, głównie pod wpływem zwiększonej masy płodu. Dlatego też może zdarzyć się sytuacja, kiedy długość szyjki macicy w 32 albo 33 tygodniu ciąży będzie mniejsza niż ta zmierzona np. 3-4 tygodnie wcześniej. Najważniejsze jest jednak to, aby nie pojawiało się rozwarcie. Jeżeli ujście pozostaje zamknięte, nawet znacznie skrócona szyjka macicy w 35 tygodniu ciąży nie powinna stanowić powodu do niepokoju. Wymaga ona jednak z pewnością większej kontroli ze strony lekarza i oszczędzanego trybu życia ciężarnej.

Skrócona szyjka macicy w pytaniach i odpowiedziach

1. Czy skrócona szyjka macicy może wrócić do normy?

Raz skrócona szyjka macicy nie może się wydłużyć. Po wdrożeniu odpowiednich środków zapobiegawczych możliwe jest jednak zatrzymanie tego procesu, przez co szyjka wraz z rozwojem ciąży może przyjąć wartości uznawane za akceptowalne dla danego tygodnia ciąży. Wiele zależy również od tego, jak jest ona mierzona, dlatego zaleca się, aby pomiary kontrolne były dokonywane przez tego samego lekarza ginekologa.

2. Czy krótka szyjka macicy ułatwia poród?

Nie ma żadnych dowodów na to, że krótka szyjka macicy ułatwia poród. Najważniejszy jest bowiem fakt samego rozwarcia. Jeżeli szyjka jest zamknięta, jej długość nie ma w tym wypadku większego znaczenia.

3. Czym grozi krótka szyjka macicy w ciąży?

Krótka szyjka macicy, określana również jako niewydolność szyjki macicy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia lub porodu przedwczesnego. W związku z tym wymaga ona bezwzględnie interwencji ze strony lekarza.

4. Jak leżeć przy skróconej szyjce macicy?

W przypadku skracającej się szyjki macicy zaleca się leżenie przede wszystkim po to, aby zmniejszyć nacisk na nią. W związku z tym najlepszą pozycją wydaje się być ta, w której miednica i nogi znajdują się nieco wyżej niż reszta ciała.

Źródła:

https://cejsh.icm.edu.pl/cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-68731408-81a7-4cca-80f5-f8ca3eb1a742/c/06_.pdf
https://www.ptmp.com.pl/png/png2z1_2009/PNG21-5-Pokrzywnicka.pdf
https://2wl.wum.edu.pl/sites/2wl.wum.edu.pl/files/streszczenie_rozprawy_lek._a._kociszewska.pdf
https://www.herbich.pl/content/files/praca_naukowa_porownanie.pdf
https://podyplomie.pl/ginekologia/31236,niewydolnosc-szyjki-macicy
https://pessar.pl/wp-content/uploads/2018/01/Pessary_po%C5%82o%C5%BCnicze_artyku%C5%82.pdf