Karmienie dzieci z refluksem – jak należy postępować?

Czym jest refluks i jak się objawia? 

Refluksem nazywamy cofanie się treści pokarmowej z żołądka do przełyku. Może być on połączony z ulewaniem, czyli wydostawaniem się tej treści z buzi, ale nie musi – niekiedy treść ta podchodzi tylko do przełyku, a następnie wraca na swoje miejsce.

Refluks żołądkowo-przełykowy jest zupełnie normalnym zjawiskiem spowodowanym niedojrzałością przewodu pokarmowego malucha, które często występuje u niemowląt. Co ciekawe, podobny, fizjologiczny refluks spotykamy też u dorosłych – każdy z nas w ciągu dnia doświadcza kilku epizodów cofania się treści żołądkowej do przełyku. Nie powodują one jednak żadnych dolegliwości i są niemal niezauważalne.

Fizjologiczny refluks żołądka u niemowląt nie jest niebezpieczny. Kiedy jednak towarzyszą mu dodatkowe symptomy i dolegliwości, trzeba uważniej obserwować dziecko. Objawami refluksu u dzieci najczęściej są:

• nawracające zapalenia oskrzeli, krtani i gardła, chrypka
• niechęć do jedzenia, niepokój podczas karmienia, płacz, przerywanie jedzenia
• ulewanie u noworodków i niemowląt, wymioty (również z krwią)
• zapalenie przełyku
• slaby przyrost wagi
• anemia
• utrzymywanie się lub nasilenie ulewania około 1. urodzin
• fusowate wymioty
• bezdechy
• świszczący oddech (zwłaszcza w trakcie jedzenia, leżenia na pleckach i płaczu).

Taki patologiczny refluks u niemowląt może powodować zapalenie śluzówki przełyku, krtani, płuc, oskrzeli, a nawet niedożywienie i zaburzenia rytmu serca. Prowadzą one zwykle do rozpoznania u dziecka choroby refluksowej przełyku.

Objawami choroby refluksowej u dorosłych są natomiast:

• zgaga (jednym kryteriów rozpoznania choroby refluksowej jest zgaga występująca od 3 miesięcy, minimum 2 razy w tygodniu)
• puste odbijania
• zwracanie lub uczucie cofania się kwaśnej bądź gorzkiej treści z żołądka
• bóle w klatce piersiowej, pieczenie za mostkiem
• przewlekły kaszel i napady duszności
• chrypka, uczucie dławienia w krtani, bóle gardła
• ubytki szkliwa, zapalenie dziąseł i języka.

Jakie są przyczyny refluks u niemowląt i małych dzieci? 

Przyczyny pojawienia się choroby refluksowej u niemowląt i dzieci są bardzo złożone i mogą być zależne od wielu czynników. Najczęściej jednak wskazuje się na:

• opóźnione opróżnianie żołądka
• nieprawidłowości zachodzące podczas odbudowy i odnowy komórek błony śluzowej
• nadmierne rozluźnienie dolnego zwieracza przełyku
• nieprawidłową budowę anatomiczną wpustu żołądka
• zaburzenia motoryki przełyku
• czynniki genetyczne (w 23-39% przypadków)
• choroby, których objawem jest m.in. patologiczny refluks (alergie pokarmowe, zaburzenia metaboliczne, zakażenia układu oddechowego i moczowego).

Moment, kiedy rodzice mogą zacząć podejrzewać u swojego dziecka patologiczny refluks będzie zależał od występujących u niego objawów. Takie symptomy, jak płacz i prężenie się podczas karmienia, fusowate lub krwiste wymioty czy bezdechy można zaobserwować już u kilkutygodniowego malucha. Jeśli jednak objawy ograniczają się do częstszych infekcji górnych dróg oddechowych lub nasilenia ulewań i wymiotów w momencie, kiedy te powinny już zanikać (czyli ok. 1. roku życia), to maluch trafi do lekarza odpowiednio później. Dlatego tak ważne jest, by uważnie obserwować dziecko i konsultować z pediatrą wszystkie, nawet z pozoru niezwiązane z refluksem objawy.

Podstawą diagnostyki choroby refluksowej u najmłodszych jest odpowiednio zebrany wywiad z rodzicami, w którym lekarz uwzględni zarówno typowe, jak i mniej typowe objawy. Na tej podstawie może on skierować malucha na dalsze badania. Od niedawna złotym standardem w diagnozowaniu refluksu jest impedancja przełyku, polegająca na umieszczeniu w nim sondy o kształcie cienkiej rureczki, która, zwykle przez 24 godziny, monitoruje wszystkie epizody refluksu u dzieci. Badanie to często łączy się z pH-metrią oceniającą pH (kwaśne, słabo kwaśne, alkaliczne) cofającej się treści żołądkowej. 24-godzinna pH-metria może być też stosowana jako samodzielne badanie.

Pomocniczo wykonuje się też badanie endoskopowe, które umożliwia ocenę wyglądu śluzówki przełyku i nasilenia występującego w niej stanu zapalnego, a rzadziej – badanie USG oraz endoskopię z pobraniem wycinków (lub bez).

Refluks a ulewnie u niemowląt

Ulewanie jest częstą przypadłością niemowląt, która pojawia się ok. 3. tygodnia życia i może utrzymywać się nawet do 1. urodzin. Największe nasilenie ulewań występuje między 3. a 4. miesiącem życia – na tym etapie doświadcza ich aż 50-60% maluchów. Podczas każdego ulewania występuje refluks, jednak w większości przypadków nie jest on patologiczny i nie będzie prowadził do rozwinięcia się choroby refluksowej przełyku.

Jak odróżnić ulewanie od patologicznego refluksu i choroby refluksowej? Najlepiej obserwować nastrój dziecka. Jeśli maluch zwykle w trakcie karmienia jest zadowolony i spokojny, ulewa bez wysiłku, ulaniu nie towarzyszą żadne dodatkowe dolegliwości, a po wypłynięciu treści żołądkowej z buzi dziecko nadal jest pogodne, nie powinieneś mieć powodów do obaw. Jeśli jednak zauważasz u dziecka objawy wymienione w pierwszym akapicie, maluch wyraźnie cierpi lub ulewanie pojawi się przed 3. tygodniem życia, nie zwlekaj z wizytą u lekarza.

Ilość epizodów ulewania u niemowląt zmniejsza się od ok. 6 miesiąca życia, a dolegliwości zanikają około 12. miesiąca. Jeśli u Twojego dziecka w tym okresie częstotliwość ulewań nie zmalała lub nawet wzrosła, również powinniście odwiedzić pediatrę.

W odróżnieniu od choroby refluksowej przełyku, nawet obfite ulewanie u niemowląt nie wymaga leczenia. Można jednak spróbować je ograniczyć zmieniając sposób karmienia i pielęgnacji maluszka. Poznaj przyczyny ulewania oraz sprawdź, jak sobie z nim radzić.

Sposoby na ulewanie u niemowląt

Jeśli pediatra stwierdził, że Twoje dziecko nie cierpi na patologiczny refluks ani na chorobę refluksową, lecz po prostu ulewa, to zapewne odetchnąłeś z ulgą. Jednak nawet tak niegroźne dla maluszka epizody cofania się treści z żołądka mogą być nieprzyjemne – wiążą się z koniecznością przebrania dziecka (za czym wiele maluchów nie przepada), przemywania buzi, zmiany pościeli bądź prania tapicerki fotelika lub wózka. Z tego względu możesz spróbować podjąć pewne działania, które pozwolą ograniczyć częstotliwość ulewań.

Do sprawdzonych sposobów na częste ulewanie u niemowlaka zaliczamy:

• karmienie dziecka, kiedy jest spokojne i unikanie karmienia płaczącego niemowlaka (może wtedy połykać więcej powietrza)
• częstsze, ale mniej obfite karmienia (nawet co 2 godziny), które ograniczą ilość pokarmu zalegającego w żołądku i przyspieszą jego opróżnianie
• odpowiednie przystawianie maluszka do piersi (by nie połykał powietrza podczas jedzenia)
• stosowanie butelek antykolkowych u dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym
• karmienie dziecka w takiej pozycji, by główka była wyżej od tułowia
• odbijanie dziecka po karmieniu, a jeśli jest taka potrzeba – również w trakcie
• po odbiciu przytrzymanie dziecka przez chwilę w pionie
• układanie nakarmionego dziecka na pleckach
• unikanie uciskania brzuszka dziecka i częstych zmian pozycji ciała.

Przy nasilonym ulewaniu lekarz może zalecić zmianę mleka modyfikowanego na mleko AR, które zawiera zagęstnik i ogranicza cofanie się treści z żołądka do przełyku. Dla dzieci karmionych piersią istnieją specjalne preparaty zagęszczające, które podaje się bezpośrednio do buzi tuż przed karmieniem.

Wszystkie opisane wyżej działania nie wyeliminują zupełnie ulewania – tutaj pomóc może tylko czas. W miarę dojrzewania przewodu pokarmowego maluszka, epizody będą coraz rzadsze, aż w końcu, ok. 12. miesiąca życia, zupełnie zanikną.

Karmienie dzieci z refluksem 

Podstawą leczenia u dzieci z objawami świadczącymi o chorobie refluksowej przełyku jest wprowadzenie leków, które zmniejszają dolegliwości oraz modyfikacja sposobu karmienia.

Zalecenia odnośnie do niemowląt w zasadzie pokrywają się ze sposobami na ulewanie przedstawionymi w poprzednim akapicie, dlatego możesz bez obaw stosować je u swojego malucha. Wyjątek stanowi jednak pozycja niemowlaka po karmieniu – w okresie aktywności, zaleca się układanie dziecka z choroba refluksową na brzuszku, z tułowiem uniesionym pod kątem 30^o (pod stała kontrolą rodzica), co zmniejsza epizody refluksu. W leczeniu refluksu u niemowląt pomocne bywa też stosowanie zagęstników pokarmu (zarówno przy karmieniu naturalnym jak i mlekiem modyfikowanym).

>> Sprawdź, jak karmić dziecko z refluksem. 

Należy pamiętać, że o wprowadzeniu mleka modyfikowanego z zagęszczaczem, zagęszczacza pokarmu mamy, a także wszelkich leków zawsze decyduje lekarz. Leki stosowane w leczeniu choroby refluksowej mogą mieć różne skutki uboczne, dlatego absolutnie nie należy ich podawać dziecku na własną rękę.

U starszych dzieci często zaleca się dietę bogatobiałkową i niskotłuszczową oraz unikanie napojów gazowanych (również wody gazowanej). Taką dietę stosuje się jednak pod kontrolą lekarza.

W przypadku podejrzenia alergii na białka mleka krowiego, lekarze zwykle zalecają wprowadzenie mleka modyfikowanego dla alergików (specjalnego hydrolizatu) na czas 2-4 tygodni, a u starszaków – stosowanie diety eliminującej białka mleka krowiego.

Jeśli modyfikacja stylu życia i zastosowane leki nie przynoszą poprawy, lekarz może zdecydować o konieczności leczenia chirurgicznego. Najczęściej wykonuje się zabieg fundoplikacji, który wzmacnia dolny zwieracz przełyku i znacznie ogranicza epizodu refluksu.

Źródła: